张鹏医生的科普号

静脉输液港置入已然不是新技术，已经在临床被广泛应用，但有很多细节需要我们去总结，去梳理，才能避免这项曾经的新技术在以后的临床应用中产生本可以避免的并发症，如血肿、感染、堵塞及血栓形成等。 我们团队把近几年做过的输液港置入经历做了数据梳理及总结，相关数据发表在The Breast Journal,主要是总结了非超声引导下静脉穿刺（颈内静脉及锁骨下静脉穿刺）胸壁输液港置入手术操作的细节（1.穿刺静脉选择；2. 输液管长度的术前测定；3.囊袋皮下位置确定；4.皮下隧道的建立细节；5.穿刺鞘皮下折点的松解处理；6.底座连接扣的处理细节；7.底座固定处理）以及各种并发症的处理心得（1.皮下血肿；2.皮肤感染；3.管路堵塞；4.输液港外露；5.血栓形成）。

TTx 原发肿瘤无法确定（或者已经切除）T0 原发肿瘤未查出Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis （LCIS） 小叶原位癌 （已删）Tis（Paget） 不伴肿块的乳头Paget病注：伴肿块的按肿块大小进行分期(新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T 分期（ypT）。残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT 最大径测量。多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理学报告应描述残余肿瘤范围，并尽可能记录治疗前cT 分期)T1~T3T1 mic 微小浸润癌 最大直径≤1mmT1a 1mm＜ 肿瘤最大直径≤5mmT1b 5mm＜肿瘤最大直径≤10mmT1c 10mm＜肿瘤最大直径≤20mmT2 20mm＜肿瘤最大直径≤50mmT3 50mm＜肿瘤最大直径最大径1.0~1.5 mm 的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸润癌（T1mi）（最大径≤1 mm）。最大径>1mm 而<2mm 的浸润癌原发灶报告为2 mmT4T4a 侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节T4c T4a和T4b共存T4d 炎性乳腺癌(不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T 分期)N（Node）乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结两侧乳房间皮下有交通淋巴管内下部淋巴网通向肝（含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋巴结病理学分期（pN）。以淋巴结中肿瘤最大连续病灶作为pN 分期依据；邻近卫星病灶不予评判)Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除）N0：区域淋巴结无转移N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm(专家组不建议采用cNx 分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0 ；新辅助治疗后根据淋巴结残余肿瘤最大病灶定义ypN。淋巴结残余转移灶周围治疗相关纤维化不用于ypN 径线测量及分期）N2N2a：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b：临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床 明显的内乳淋巴结转移N3N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pNpNx：区域淋巴结无法分析pN0：组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查pN0（i-） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性（已删）pN0（i+） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤 灶≤2.0mmpN0（mo-）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阴性（已删）pN0（mo+）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阳性pN1pN1 mi：存在微转移，0.2mm＜最大径≤2.0mmpN1： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；或内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显pN1a： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移pN1b： 内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显pN1c： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；并内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显 pN2pN2a：4~9个腋窝淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mmpN2b：临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移pN3pN3a：10个或以上淋巴结转移（至少一个肿瘤灶直径＞2.0mm）或锁骨下淋巴结转移pN3b：3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的前哨淋巴结镜下活检内乳淋巴结转移pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移M（Metastasis）M0：无远处转移的临床或影像学证据cM0（i+）：无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测和镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现≤2.0mm的病灶M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的病灶循环肿瘤细胞（CTC）肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞即被称之为循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells）第7 版乳腺癌分期系统已经增加cM0（i+）概念第8版乳腺癌分期系统认为临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5 个/7.5 mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1 个/7.5 mL 提示预后不良，证据水平为Ⅱ级（CTC不仅对转移灶的形成意义重大，也对肿瘤的复发意义重大。研究发现，远处转移灶播散入血的CTC还可再度循环、侵袭到原发灶内并继续增殖，即CTC的自身种植 ）解剖学分期分期 分级0期 Tis，N0，M0IA期 T1，N0，M0IB期 T0，N1mi，M0 T1，N1mi，M0IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0IIIA期 T0，N2，M0 T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1-2，M0IIIB期 T4，N0，M0 T4，N1，M0 T4，N2, M0IIIC期 任何T，N3，M0IV期 任何T，任何N，M1三阴乳腺癌 三阴乳腺癌( triple-negative breast cancer) 指雌激素受体( estrogen receptor, ER) 、孕激素受体( progesterone receptor, PR) 和HER2 /neu 均无表达的乳腺癌5年OS(总生存率）：三阴性（88.5%）；非三阴性（92.8%） （袁中玉等 《癌症》2008, 27( 6) : 561- 565）生物标记物预后因子 临床意义 ER PR表达 阳性病人使用内分泌有效，水平越高，效果越好 HER-2表达 阳性与预后不良有关，抗HER-2靶向药物明细改善预后 组织学分级 独立于肿瘤分期的重要预后相关因素 Ki-67 反映细胞增殖的核蛋白基因检测 要点 细则21基因复发风险评分 （Oncotype DX）HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若21基因复发风险评分<11,无论原发灶大小，预后同 T1a-T1b N0M0, AJCC预后分期为I 期Mammaprint HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若Mammaprint 评分为低危，无论原发灶大小，预后同 T1a-T1b N0M0Endopredict HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若12基因（Endopredict）评分为低危，无论原发灶大 小，预后同T1a-T1b N0M0PAM50 HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若PAM50复发风险（ROR） 评分为低危，无论原发灶 大小，预后同T1a-T1b N0M0Breast Cancer Index HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若Breast Cancer Index在低危范围，无论原发灶 大小，预后同T1a-T1b N0M0

大家在钼靶报告单上经常会看到“钙化灶”的字眼。那么钙化灶究竟是什么？可见于哪些疾病？1.什么是钙化灶？钙化灶就是乳腺钼靶检测到的乳腺内钙质沉积。分良性钙化灶和恶性钙化灶。良性钙化的特点：粗大、规则、数量少、较分散；恶性钙化的特点：细小、不规则、数量多、较聚集。2.良性钙化灶可见于哪些疾病？乳汁淤积；积乳囊肿；血管钙化；乳腺增生伴玻璃样变及其它良性病变3.钙化灶会消失吗？良性钙化灶：对乳腺影像不大，没有特效药可以促使其消失。只需定期观察是否变化，不必强求钙化灶消失而由此造成心理负担；恶性钙化灶：少部分患者会在化疗后钙化灶减少，不能将钙化灶多少作为治疗效果的观察指标，主要是手术、化疗、放疗、靶向、内分泌及免疫治疗等综合治疗。

乳腺纤维腺瘤是良性病变，在年轻女性中很常见，但恶变率极低，如果短时间内如半年至1年内明显变大的瘤需要手术，如果几年复查变化不大，可以暂不手术。 由于药物治疗效果不满意，手术是治疗乳房纤维腺瘤的首选方法，关键是手术时机的选择。另外，很多女性对于纤维腺瘤总是担心会恶变进而影响生活质量，这种情况也可考虑手术。还有就是女性妊娠期。因为妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，所以建议在妊娠期以前手术切除，以免在妊娠期腺瘤增大明显而加重患者心理负担。有些朋友会担心如果做了手术会影响哺乳，事实上，除了处于乳头乳晕区的较大腺瘤以外，一般是不会对哺乳产生影响的。临床中遇到很多朋友要求做微创手术，就是Mammotome手术，但不是所有的纤维腺瘤都适合做微创的。要考虑腺瘤大小结合具体位置来综合考虑，微创手术只是皮肤切口小，内部创伤却很大，特别是较大的、较表浅的以及中央区的腺瘤选择微创手术时要相对谨慎一些，需要和开放手术比较从优选择。虽然腺瘤腺瘤的切除手术比较简单，但也要根据具体情况具体对待。如果包膜完整，界限清楚，周期腺体无明显增生表现，可以考虑单纯行肿瘤摘除从而减少对腺体的损伤；如果腺瘤不太典型，包膜不是很完整，周围腺体增生明显，可以将周围腺体一并切除。总之，得了纤维腺瘤不要太紧张，除了以下几种情况外，无需手术，做好定期复查就行。1）瘤体较大；2）增大明显；3）准备妊娠；4）影响生活。本文系张鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

ASCO 指南更新：绝经前 ER + 的低危乳腺癌不需卵巢抑制根据 2015 年绝经前乳腺癌卵巢抑制治疗临床试验结果，ASCO 对其乳腺癌治疗指南进行了更新，由 Burnstein 教授执笔发表于 JCO 杂志。此次更新的重点内容是绝经前雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌除辅助治疗外，是否加用卵巢抑制治疗。指南中推荐高危患者应当在辅助性内分泌治疗基础上给予卵巢抑制治疗，而低危患者无需接受卵巢抑制治疗，同时也承认卵巢抑制治疗并不能延长总生存，引入卵巢抑制治疗是在权衡减缓疾病进展和治疗副作用后作出的推荐。临床试验证据此次更新内容主要来自 4 个临床试验结果，ECOG3193、SOFT、TEXT、ABCSG-12。入组患者为绝经前乳腺癌。4 个试验中卵巢抑制的方法并不相同：E-3193 中采用卵巢切除、卵巢放疗（20 Gy、10 个分割）或使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物戈舍瑞林（3.6 mg /4 周）或醋酸亮丙瑞林（3.75 mg /4 周）；SOFT 和 TEXT 试验中采用卵巢切除、卵巢放疗，或 GnRH 类似物曲普瑞林（3.75 mg /4 周）；ABCSG-12 试验中采用 GnRH 类似物戈舍瑞林（3.6 mg /4 周）。根据上述试验结果，ASCO 专家委员认为：高风险复发乳腺癌，在化疗基础上，标准辅助性TAM 单药相比，他莫昔芬（TAM）/ 芳香化酶抑制剂（AI）联合卵巢抑制，并不改善总生存，但可改善无病生存和远处复发转移。卵巢抑制明显增加绝经期症状和性功能障碍，最常见的 3 级及以上的毒副作用包括潮热、出汗、性欲减低、体重增加、焦虑、抑郁和失眠，TAM 骨质疏松 3.5%，而 TAM 联合卵巢抑制为 5.8%。推荐更新雌激素受体阳性（ER+）绝经前 II/III 期乳腺癌需接受化疗者在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I/II 期乳腺癌因具有高危因素而需化疗者，在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I 期乳腺癌不需要化疗者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制；淋巴结阴性且肿瘤 ≤ 1 cm 者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制。卵巢抑制可以与 TAM 或 AI 联合。＜ 35 岁年轻女性可能在卵巢抑制治疗中获益更多，I 期低中级别肿瘤和 I 期不需化疗者在卵巢抑制治疗中不获益。

乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，中国抗癌协会公布的统计数字显示，我国近年来乳癌发病率正以每年3%的速度递增，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。近年来，基因检测技术的出现和不断更新给乳癌患者带来了一个接一个的惊喜。通过基因检测不但能筛查出乳癌高危者，做到早发现、早治疗，而且基因检测也能为乳癌的治疗提供指导，做到有的放矢，大大提高患者的治疗效果。那么，下面呢就让我们从临床角度，一起分享一下基因检测到底为我们带来了什么样的帮助。首当其冲的就是21基因检测 ，之所以把它放在第一个介绍， 是因为21基因检测是目前临床应用最为广泛的乳腺癌基因检测方法。简单地说，就是对21个基因进行定量检测并计算肿瘤复发分数，并按复发风险程度分为三组：低危组（小于18分），中危组（18-30分）及高危组（31分及以上）。研究表明，只有高危组的患者化疗效果明显。2008年《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》推荐，对根据21基因检测判定为低危的患者，可以不用辅助化疗。这无疑为乳腺癌术后患者的化疗设定了量化标准。21基因检测的意义在于避免了资源的浪费和对部分低危者的过度治疗。那么，哪些病人需要做21基因检测呢?什么时候做呢？目前我们主张对于那些I/II期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性或者淋巴结阳性但绝经后的术后乳腺癌患者均可通过21基因检测评估是否需要化疗。目前，在美国，21基因检测已经成为乳腺癌治疗标准程序，在中国，该技术也开始迅速应用并逐步普及。接下来就是大家非常熟悉的HER2基因检测：HER2相信大家都比较熟悉，因为它经常出现在术后的病理报告单上，HER2阳性，就意味可以用赫塞汀（曲妥珠单抗）做靶向治疗了，因为科学家们研究发现，赫塞汀不仅可以大大降低HER2阳性乳癌患者术后复发率，而且对晚期乳癌患者的效果也非常显著。目前病理科已将这项检测作为常规来进行，为HER2阳性乳癌患者提供靶向治疗的依据，也为HER2阴性的乳癌患者预后判断提供帮助，不但大大节约了资金而且避免了不必要的过度治疗。说明一点就是病理科常规检测的是HER2蛋白水平的表达情况，就是大家经常说的免疫组化，如果结果是（-）、（0）或者（+），表示HER2阴性；如果结果是（3+），表示HER2阳性；如果结果是（2+），就需要进一步做基因水平的检测。下面我们再来看看BRCA1/2基因检测 这项基因检测主要用于预测乳腺癌高发人群。研究发现，遗传性乳腺癌与BRCA-1和BRCA-2基因突变有关。那么是不是只要有乳腺癌家族史就一定要进行BRCA基因检测呢？这里需要澄清的是，遗传性乳腺癌与乳腺癌家族史不是同一概念。有乳腺癌家族史其乳腺癌发病风险高，但并意味着一定为遗传性乳腺癌，需要通过BRCA1/2基因检测才能确定。由于基因检测的费用问题，目前只推荐对乳腺癌遗传高危人群进行检测，包括：1）有血缘关系的亲属中有BRCA1/2基因基因携带者；2）近亲中有发病年龄不足50岁的乳腺癌患者；3）近亲中有人同时或先后患有乳腺癌和卵巢癌；4）家族中有男性乳腺癌患者。 另外，BRCA基因检测不仅可筛查乳癌高危者，而且对三阴性乳腺癌的治疗有指导价值。大家都知道，三阴性乳腺癌预后较差，科学家们研究发现，这种类型的乳腺癌与BRCA基因突变密切相关，甚至有接近80%的BRCA突变乳癌患者为三阴性乳腺癌。最新的研究发现，在BRCA基因突变的三阴性乳腺癌患者新辅助化疗中加入铂类药物可大幅提高患者的治疗效果，这就为这一部分患者带来了新的希望，使更多患者从中获益。 总的说来，基因检测技术日益受到重视并显示了其独特的优越性，毫无疑问，一个寻求更加精确的乳腺癌复发预测方法的新时代正向我们走来，也不断涌现出许多新的基因检测技术，也着实为乳腺癌患者带来了很大的帮助，但是对于三阴性乳腺癌，基因检测给我们带来的帮助的确有限，目前最迫切的任务是研发更为有效的化疗药物。不过，相关的基因检测方法也正在研究当中，相信不久的将来，基因检测会带给我们更多的帮助，真正做到个体化治疗，精准化治疗。本文系张鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

乳腺癌新辅助化疗后手术的最佳时机是什么时候？新辅助疗法始于 20 世纪 70 年代，最早主要针对不可手术的局部晚期乳腺癌 (LABC) 和炎性乳腺癌（IBC）而进行的一种术前诱导化疗，以达到缩小肿瘤、控制局部瘤进展和增加手术根治机会的目的 。基于目前循证医学证据，新辅助化疗的疗效和辅助化疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会 。新辅助化疗后多久可以进行手术，一直是临床医生和患者的热切关注。国内外指南对于新辅助化疗后手术的最佳时机均没有明确说明。国内最新发布的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 版) 并未给出明确时间，只笼统的说，乳腺癌经新辅助化疗降期后可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除 。NCCN 乳腺癌临床实践指南（2016.v1）和 2015 年 ESMO 原发性乳腺癌诊断、管理和随访临床实践指南也均未对新辅助化疗后的手术时间进行说明 。值得庆幸的是，现在已有相关研究结果公布。最近一项来自美国德州大学安德森癌症中心 Sanford RA 教授等开展的队列研究证实，新辅助化疗后间隔 8 周以上进行手术的乳腺癌患者 5 年 OS 和 5 年 RFS 更差 。该研究纳入 1995 年 6 月至 2007 年 4 月间 1101 例接受以蒽环类药物或紫杉类药物为基础的新辅助化疗的 I～III 期乳腺癌患者，其中新辅助化疗后间隔 4 周以下进行手术（TTS ＜4 周）的患者有 335 例（30.4%），TTS 4～6 周的患者有 524 例（47.6%），TTS ＞6 周的患者有 242 例（22.0%）。平均随访 94 个月发现，TTS＜4 周的患者可能更易进展或肿瘤变大。TTS ＜4 周、TTS 4～6 周、TTS ＞6 周的患者 5 年 OS 分别为 79%、87% 和 81%，差异有统计学意义。三组患者的 5 年 RFS、5 年无局部复发生存率（LRFS）无差异。多变量分析显示，与 TTS ＜4 周的患者相比，TTS 4～6 周的患者和 TTS ＞6 周的患者 OS、RFS 和 LRFS 无差异。另有分析指出，与 TTS 0～8 周的患者相比，TTS >8 周的患者其 OS 和 RFS 更差。以上大型队列研究结果提示，虽然 TTS ＞8 周的患者 OS 可能更差，但 TTS ＜4 周、TTS 4～6 周、TTS ＞6 周的乳腺癌患者其 OS、LRFS 和 RFS 无太大差别。该研究结果为乳腺癌新辅助化疗后选择手术的时机提供了一定的参考。有兴趣的同仁可以搜索本研究的原文： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26678405Ann Surg Oncol.2016 May;23(5):1515-21.Impact of Time from Completion of Neoadjuvant Chemotherapy to Surgery on Survival Outcomes in Breast Cancer Patients.Sanford RA1,Lei X2,Barcenas CH3,Mittendorf EA4,Caudle AS4,Valero V3,Tripathy D3,Giordano SH2,3,Chavez-MacGregor M5,6.

近日，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布了最新版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》，现将其整理成「快速上手指南」，方便查看与学习。浸润性乳腺癌保乳治疗适应症：I、II 期早期乳腺癌和 III 期非炎性乳腺癌绝对禁忌症：妊娠期间放疗者；病变广发或多中心病灶难以达到切缘阴性者；局部广泛切除后切缘阳性再切除不能保证切缘阴性。乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）循证医学 Ⅰ 级证据证实，SLNB 可准确评估腋窝淋巴结病理学状态。对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术（ALND），显著降低手术并发症，改善患者生活质量。适应证：早期浸润性乳腺癌；临床腋窝淋巴结阴性；单灶或多中心病变；肥胖；此前细针穿刺、空心针活检或切除活检阴性。禁忌症：炎性乳腺癌；N2 期腋窝淋巴结。乳腺癌全乳切除术后放射治疗1. 适应症：全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：（1）原发肿瘤最大直径大于等于 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。（2）腋窝淋巴结转移大于等于 4 枚。（3）淋巴结转移 1～3 枚的 T1/T2，目前的资料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高，术后放疗更有意义：年龄小于等于 40 岁，腋窝淋巴结清扫数目小于 10 枚时转移比例大于 20%，激素受体阴性，HER-2/neu 过表达等。2. 照射靶区：胸壁和锁骨上是术后放疗的主要靶区，对于内乳淋巴结转移可能较大的患者，推荐内乳野照射。3. 照射剂量：所有术后放疗靶区原则上给予共 50 Gy（5 周，25 次）的剂量，影像学上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至 60～66 Gy。乳腺癌全身治疗 1. 乳腺癌术后复发风险的分组 2. 不同乳腺癌分子分型患者的推荐治疗3. 乳腺癌术后治疗策略 4. 乳腺癌新辅助化疗 适应证：临床分期为 ⅢA（不含 T3、N1、M 0）、B、ⅢC 期。临床分期为 ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅 T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。 常用含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案： （1）以蒽环类为主的化疗方案，如 CAF、 FAC、AC、CEF 和 FEC 方案（C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶）。 （2）蒽环类与紫杉类联合方案，如 A（E）T、 TAC（T：多西他赛）。 （3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如 AC→P 或 AC→T（P：紫杉醇）。 （4）其他，如 PC（P：紫杉醇，C：卡铂）。5. 晚期乳腺癌解救性全身治疗 晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。HER-2 阳性的晚期乳腺癌治疗靶向抗 HER-2 药物治疗的适应证：HER-2 阳性浸润性乳腺癌。HER-2 阳性的定义，可以是标准免疫组化 +++，或 ISH 阳性。HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗（1）可以用多柔比星（或表柔比星）联合环磷酰胺，每 21 天 1 次，共 4 个周期，序贯每周 1 次紫杉醇 12 次或多西他赛 4 个周期，紫杉类药物同时应用曲妥珠单抗周疗剂量为 2 mg/kg（首次剂量为 4 mg/kg），或 3 周 1 次剂量为 6 mg/kg（首次剂量为 8 mg/kg），共 1 年。或者采用剂量密集方案每 2 周 1 次的化疗方案：多柔比星（或表柔比星）联合环磷酰胺 4 个周期序贯紫杉醇 4 个周期，紫杉醇同时应用曲妥珠单抗，靶向治疗持续 1 年（剂量如上）。（2）不适合蒽环药物的患者可以用 TCH：多西他赛 75 mg/m2，卡铂 AUC6 ，每 21 天为 1 个周期，共 6 个周期，同时曲妥珠单抗周疗, 化疗结束后曲妥珠单抗 6 mg/kg，3 周 1 次，至 1 年。曲妥珠单抗治疗后的疾病进展治疗策略：拉帕替尼联合卡培他滨；曲妥珠单抗联合卡培他滨；曲妥珠单抗联合拉帕替尼；继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物。终末期乳腺癌姑息性治疗 姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者和他们家属的生活质量。 肿瘤相关症状的控制：乳腺原位癌治疗乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治 局部复发是指早期乳腺癌乳房保留治疗后同侧乳腺内，或可手术乳腺癌乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤；区域复发是指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上 / 下及内乳淋巴结区域出现肿瘤。孤立性复发是指在发现局部 - 区域复发时，通过常规检查未发现合并其他部位的转移。乳腺癌骨转移的诊疗在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为 65%～75%，而首发症状为骨转移者占 27%～50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。骨放射性核素扫描（ECT）可以作为初筛检查，X 线、CT、MRI 可以明确有无骨转移，PET/CT 的价值有待进一步研究。乳腺癌筛查乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。筛查分为机会性筛查（一般建议 40 岁开始，高危人群提前到 20 岁）和群体筛查（国际上推荐 40～50 岁开始）。用于乳腺癌筛查的措施：乳腺 X 线、乳腺超声、乳腺 MRI、临床体检和自检。1. 一般人群妇女乳腺癌筛查2. 乳腺癌高危人群的筛查乳腺癌高危人群：有明显的乳腺癌遗传倾向者、既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者、既往行胸部放疗。建议提前进行筛查（25～40 岁），筛查间期推荐每年 1 次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺 X 线检查之外，还可以应用 MRI 等新的影像学手段。

分期和检查分期评估包括病史和查体、CBC 和肝功检查、胸部 CT、骨扫描、腹部 CT 或 MRI，如果可能还应包括首次复发的活检。除非分期不明确，一般不建议氟化钠 PET 或 PET/CT 扫描。使用 PET/CT 扫描的证据有限（多数为回顾性研究）。与 PET/CT 扫描比较，可疑部位活检能提供更准确的分期信息。FDG PET/CT 对可疑部位有用（2B 类），推荐骨扫描或氟化钠 PET/CT 帮助确定骨转移情况（2B 类），但如果 FDG PET/CT 已明确了骨转移，则不需再进行骨扫描。已存在转移或首次复发时应进行活检，这有助于确定其组织学、生物标记和治疗方案的选择。应反复检查受体情况，特别是对于以前未知、阴性或未过度表达的患者。对于受体持续阳性或以前阳性的患者，无论反复检测或最近检测结果如何，均可考虑内分泌治疗。对于高风险遗传性乳腺癌患者，建议进行遗传学方面的咨询。局部病灶的处理对于大多数保乳治疗和前哨淋巴结活检后局部复发的患者，首选的手术方法是乳房切除术和 I/II 级腋窝淋巴结清扫。对于复发灶局限于某个部位的患者，强调个体化治疗的重要性。IV 期或复发 / 转移性乳腺癌的处理全身治疗可延长患者生存期，提高生活质量，但不能治愈。因此，应优选毒性最小的治疗方法，内分泌治疗的毒性小于细胞毒治疗。1. 骨转移患者的支持治疗已有广泛的临床试验数据显示，双膦酸盐药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠可用于防治转移性乳腺癌患者的骨相关事件（SREs）。双膦酸盐药物和迪诺塞麦均与颌骨坏死（ONJ）有关。牙齿健康情况和牙科手术是已知的 ONJ 危险因素。因此，注射双膦酸盐药物或狄诺塞麦前，建议进行牙科检查，并尽可能在用药期间避免牙科手术。其他危险因素还包括化疗或皮质类固醇药物，以及牙周疾病和牙脓肿。（1）双膦酸盐药物骨转移患者应采用注射双磷酸盐（如帕米膦酸二钠、唑来膦酸）联合钙剂和维生素 D 口服治疗，特别是对于存在溶骨灶和 / 或负重的骨骼，或预期存活≥3 个月，或肌酐水平低于 3mg/dl 的患者（1 类）。（2）迪诺塞麦（denosumab）适合双膦酸盐药物治疗的患者也适合狄诺塞麦治疗（1 类）。这项推荐是基于狄诺塞麦与唑来膦酸的随机对照试验结果。2. IV 期或复发 / 转移性乳腺癌的内分泌治疗ER 和 / 或 PR 阳性的复发性或转移性患者适合内分泌治疗。绝经后妇女的内分泌治疗包括非甾体类芳香化酶抑制剂（阿拉曲唑和来曲唑）、甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、血清 ER 调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER 下调剂（氟维司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。绝经前妇女的内分泌治疗包括选择性 ER 调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、LH-RH 激动剂（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、卵巢切除、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。对于大多数他莫昔芬治疗后的患者，卵巢抑制或切除联合内分泌治疗均适合。内分泌治疗的毒性较低。专家组建议，无论其 HER2 情况，激素受体阴性患者（病灶仅局限于骨或软组织，或无内脏器官症状）均可考虑内分泌治疗。对于未进行过抗雌激素治疗或前期进行过 1 年以上抗雌激素治疗的绝经后妇女，可选择芳香化酶抑制剂、选择性 ER 调节剂或 ER 下调剂。一年内进行过抗雌激素治疗的绝经前妇女，优选的二线治疗是卵巢切除或抑制。未进行抗雌激素治疗的绝经前妇女，初始治疗为选择性 ER 调节剂或卵巢抑制 / 切除加内分泌治疗。对于激素受体阳性和 HER2 阳性的绝经前转移性乳腺癌患者，少数研究发现芳香化酶抑制剂加用曲妥珠单抗或拉帕替尼对 PFS 有好处。非甾体类芳香化酶抑制剂治疗期间出现疾病恶化或复发的患者，可以考虑采用依西美坦加用依维莫司。在病情恶化时，许多对激素敏感的乳腺癌患者采用贯续内分泌治疗有效果。3. IV 期或复发 / 转移性乳腺癌的细胞毒化疗未局限于骨或软组织的激素受体阴性的患者、出现内脏器官转移症状的患者，或激素受体阳性的患者，对内分泌治疗不敏感，应进行化疗。与单药化疗比较，联合化疗的反应率更高，出现病情恶化的时间更延后；但毒性有所增加，对患者存活的影响不显著，且需降低单个药物的剂量。（1）单个细胞毒药物根据疗效、毒性、治疗方案等进行分类。专家组优选的单个药物包括：蒽环类药物，多柔比星、表柔比星和 Peg 化脂质体多柔比星；紫杉烷类药物，紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇；抗代谢类药物，卡培他滨和吉西他滨；非紫杉烷微管抑制剂，eribulin 和长春瑞滨。Eribulin 是一种非紫杉烷微管抑制剂，用于前期至少采用过 2 种化疗药物的转移性乳腺癌患者。前期治疗应包括一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。3 期临床试验显示，eribulin 可延长一年期 OS 和延后恶化时间。几个试验均证实了 eribulin 对转移性乳腺癌的疗效。其它单个药物，专家组列出了：环磷酰胺、卡铂、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、顺铂、伊沙匹隆和表柔比星。伊沙匹隆是埃博霉素 B 类似物，也作为单个药物用于治疗复发或转移性乳腺癌。（2）联合用药联合用药中，专家组建议包括 FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、多西他赛和卡培他滨、吉西他滨和紫杉醇、吉西他滨和卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗。一系列试验确证了贝伐珠单抗治疗转移性乳腺癌的作用。与内分泌治疗一样，化疗也采用贯续疗法。目前的指南中包括了化疗剂量和方案。3 个贯续化疗无反应是姑息治疗的指针。转移性乳腺癌患者常出现局部问题；局部放疗、手术或局部化疗（鞘内注射甲氨蝶呤治疗软脑膜癌）可能对解决局部问题有帮助。4. IV 期或复发转移性乳腺癌的 HER2 靶向治疗HER2 阳性患者可能从 HER2 靶向治疗中获益。专家组建议选择 ISH 检测 HER2 阳性或 IHC 检测 3+ 的患者进行 HER2 靶向治疗。（1）HER2 阳性的一线治疗方案NCCN 专家组将 HER2 靶向治疗方案分为首选方案和其它方案。首选一线方案：NCCN 专家组建议，帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉烷类药物作为 HER2 阳性转移性乳腺癌治疗的首选一线方案。帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合多西他赛是 NCCN 1 类推荐，联合紫杉醇是 NCCN 2 类推荐。其它一线方案：曲妥珠单抗联合化疗药物或作为单药治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌是其它可选择的一线方案。对于激素受体阳性、HER2 阳性的患者，专家组建议初始采用内分泌治疗。NCCN 专家组列出了曲妥珠单抗可与以下药物：紫杉醇或再加卡铂、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨，作为 HER2 阳性患者的其它一线治疗方案。以曲妥珠单抗为基础的 HER2 阳性乳腺癌治疗方案：NCCN 专家组建议，采用以曲妥珠单抗为基础的一线方案持续产生 HER2 阻断作用，治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌。该建议也适用于前期采用过曲妥珠单抗辅助治疗的 HER2 阳性转移性乳腺癌患者。多个试验已证实了以曲妥珠单抗为基础的治疗方案的疗效。但曲妥珠单抗的最佳持续给药时间暂未确定。NCCN 指南中列出了治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌的代表性方案。但 HER2 靶向治疗的最佳持续时间暂未确定。以曲妥珠单抗为基础的 HER2 阳性乳腺癌治疗首选方案：T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）是一种抗体 - 药物偶联药物，通过稳定的连接，具有 HER2 靶向抗肿瘤特性的曲妥珠单抗与具有细胞毒性的微管抑制剂 DM1 相偶联。最近的国际多中心 3 期临床试验已证实了 T-DM1 用于 HER2 阳性晚期乳腺癌和转移性乳腺癌患者的疗效和安全性；与拉帕替尼联合卡培他滨比较，T-DM1 可明显改善 PFS 和 OS 指标。对于前期采用过以曲妥珠单抗为基础进行治疗的 HER2 阳性转移性乳腺癌患者，NCCN 专家组推荐 T-DM1 作为首选方案。以曲妥珠单抗为基础的 HER2 阳性乳腺癌治疗其它方案：帕妥珠单抗可用于一线治疗之外的患者。NCCN 专家组认为，对于在以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的患者，可以考虑曲妥珠单抗加帕妥珠单抗（再加或不加细胞毒药物，如长春瑞滨或紫杉烷类）。抗 HER2 治疗需要进一步确定理想的用药顺序。卡培他滨加拉帕替尼也是以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的 HER2 阳性患者的一个选择。也有试验证实了拉帕替尼联合来曲唑、拉帕替尼联合曲妥珠单抗具有疗效。因为缺乏数据，专家组不推荐曲妥珠单抗和拉帕替尼联合治疗再加用其它化疗药物。IV 期或复发转移性乳腺癌的外科治疗对于转移性乳腺癌和原发性肿瘤患者，NCCN 推荐的主要治疗方法是全身治疗；对于需要缓解症状或可能出现并发症（皮肤溃烂、出血、菜花状病变、疼痛）的患者，初始全身治疗后考虑进行手术治疗。通常只在能够完全清除肿瘤或其它部位疾病不会立即危险生命的情况下，才采用手术。放疗可作为手术治疗的一种替代考虑。需要考虑局部治疗的远处转移灶：外科手术、放疗或区域化疗（如鞘内注射甲氨蝶呤）适用于局部临床病变。对于局部复发 / 转移的放疗，可以考虑辅助热疗（3 类）。转移性乳腺癌的监测转移性乳腺癌的监测包括进行各种评估，需要临床医生收集病情信息，确定治疗的有效性和毒性在可接受范围。建议采用广泛接受的标准（如 RECIST 或 WHO 标准）来评估疾病。在一段时间内应采用相同的评估方法，如最初采用 CT 扫描诊断的胸部异常应在监测时再次采用 CT 扫描。